杭州市萧山区企业退休人员门诊医疗保险实施办法
    为了深化我区基本医疗保险制度改革，更好地保障企业退休人员的门诊医疗保险待遇，根据杭州市政府关于企业退休人员门诊医疗保险实行与市本级基本接轨的部署，结合我区企业退休人员基本医疗保险的实际情况，制定本办法。
     一、 享受门诊医疗保险待遇的范围及对象
     （一）参加我区企业养老保险并在办理退休（含退职，下同）时连续参加门诊医疗保险，按规定缴纳门诊医疗保险费达到20年及以上，并一次性缴纳门诊医疗保险启动资金的人员；
     （二）原系国营、城镇集体企业退休人员，在企业转制时按照区政府关于带资移交的有关规定实行社会化管理的人员；
     （三）符合规定条件列入企业退休人员门诊医疗保险管理的其他退休人员。
     二、 门诊医疗保险基金的筹集
     企业退休人员门诊医疗保险基金由门诊医疗保险费和门诊医疗保险启动资金组成。基金的筹集以“在职时缴费，退休后享受”为原则，由用人单位和个人共同承担缴费义务，政府给予适当补贴。具体按以下规定征收：
     （一）门诊医疗保险费。在职职工的门诊医疗保险费由用人单位按职工工资总额的1.5％的比例缴纳，应缴保费由区社保经办机构核定，地税部门负责征收；以个人名义参保的自谋职业人员及灵活就业人员，按缴费工资基数的1％的比例向区社保经办机构申请缴纳。
     （二）门诊医疗保险启动资金。列入门诊医疗保险范围的退休人员，以办理缴费手续时的上年全省职工平均工资为基数，按15％的比例一次性缴纳门诊医疗保险启动资金。门诊医疗保险启动资金根据退休人员的不同身份酌情缴纳，其中未实行转制的国营和城镇集体企业的退休人员，按区政府关于退休人员带资移交社会化管理的规定和标准由用人单位一次性缴纳；在企业转制时办理“协缴”的人员，以上年全省职工平均工资的60%为基数缴纳；已按区政府关于带资移交的有关规定实行社会化管理的人员不再缴纳；在办理退休时持有效期内《杭州市萧山区困难家庭（特困家庭）援助证》和《特困失业人员救助证》的人员免于缴纳。
     （三）当年退休人员门诊医疗保险基金不足部分在原国营和城镇集体企业退休人员移交时缴纳的托管基金中列支或政府财政予以补贴。
     三、 门诊医疗保险的管理
     企业退休人员门诊医疗保险实行统帐结合的管理办法。区社保经办机构为参保人员建立门诊医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。个人帐户金额使用完毕后，设置自负段过渡，超过自负段部分（以下简称超额补助部分）由门诊医疗保险基金按规定结报。
     （一）个人帐户的管理和使用
     1.个人帐户的管理。参加门诊医疗保险的退休人员的个人账户，由区社保经办机构统一建立和管理，其个人账户金额在每年的年初或自缴纳门诊医疗保险启动资金的次月一次性划入。个人账户当年金额以上年度本统筹地企业退休人员统筹内平均基本养老金为基数，年龄在70周岁以内的，按6％的标准建立；年龄在70周岁以上（含70周岁）的，按7％的标准建立。
     2.个人帐户的使用管理。个人帐户当年金额用于支付本人符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费，由退休人员凭《医保证历本》和《社会保障卡》，在区社保经办机构确定的本区范围内所有基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店中，按照基本医疗保险的规定使用（已办理异地居住登记和委托杭州市本级医保经办机构管理的退休人员除外，下同）。退休人员的《医保证历本》及《社会保障卡》仅限本人使用，不得出借、冒名违规使用和超范围挪作他用。
     （二）门诊医疗保险自负段及超额补助
     1.自负段过渡。在一个自然年度内，退休人员在个人帐户当年金额支付完毕后，进入自负段过渡，自负段标准为300元。超过自负段后实行超额补助。
     2.超额补助。退休人员在约定医院发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费（以下简称门诊医疗费）的超额部分，按以下标准在相应等级的约定医院就地结报：一级或相当于一级及以下定点医疗机构的，门诊医疗费按92％给予结报；二级或相当于二级定点医疗机构的，按88％结报；三级或相当于三级医疗机构的，按82％结报。
     （三）实行约定医院管理制度
     退休人员当年个人帐户金额使用完毕，进入自负段后，其门诊医疗实行约定医院管理办法。
     1.选定约定医院。每个退休人员必须在我区社保经办机构指定的萧山区域内的基本医疗保险定点医疗机构中选定1～2家，作为自己进入自负段后的门诊医疗约定医院。如退休人员选择2家定点医院作为自己门诊医疗约定医院的，其中必须有1家为社区医院或一级以下的定点医院（含门诊部）。退休人员个人医疗费自进入自负段后，必须在自己的约定医院中就诊结报。如因病情需要到非约定医院诊治或到定点零售药店购药的，需经约定医院同意，相关医疗费由转诊的约定医院负责给予报销。
     2.约定医院的变更。退休人员要求变更约定医院的，由本人或家属到区社保经办机构指定窗口申请办理变更手续。在一个自然年度内退休人员约定医院的变更不得超过2次。
     四、 约定医院的管理
     （一）实行定点管理制度。承担企业退休人员门诊医疗责任的医疗机构，由区社保经办机构根据退休人员的分布情况、医疗需求和医疗保险管理的总体布局实行定点管理。
     经审核被确定为企业退休人员门诊医疗保险的定点医疗机构，由区社保经办机构与之签订服务协议。区社保经办机构应严格按基本医疗保险的规定和服务协议的要求进行管理。区卫生行政部门应积极配合区劳动保障部门做好门诊医疗保险的监管服务工作。
     （二）门诊医疗费实行定额结算办法。被退休人员申请约定的定点医疗机构，必须严格按照基本医疗保险的规定进行诊治，并根据服务协议的要求承担门诊医疗费的结报工作。退休人员在约定医院发生的超额补助部分门诊医疗费，由区社保经办机构与约定医院实行定额结算与弹性结算相结合的办法进行结算。定额标准及弹性结算办法在杭州市本级规定的标准范围内酌情确定，并在与定点医疗机构签订协议时加以明确。
     （三）坚持网络化管理服务。凡被确定为门诊医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店，都必须从方便就医购药，有利结报管理的要求出发，实行网络化管理。
     本办法由区劳动保障局负责解释。具体操作由区劳动保障局、区卫生局、区财政局联合制订实施细则。本办法从2007年1月1日起执行。